Діафізарні переломи кісток кінцівок. Лікування перелому діафіза стегнової кістки Симптоми діафізарних переломів кісток гомілки

РЕФЕРАТ

Діафізарні переломи довгих трубчастих кісток.

Виконав:
ординатор Увайділлаєв З.З.

Куратор теми реферату:

Анікін К.А

Куратор клінічної ординатури:

д.м.н. В.В.Реріх

Новосибірськ 2016

1. Вступи………………………………………………...………….…………………..3

2. Класифікація переломів по АТ……………..………….…………………...5

2.1 Класифікація діафізарних переломів довгих трубчастих кісток (AO/ASIF)……………………………………………………………..9

3. Перелом діафіза стегнової кістки…………………………………………13

3.1 Подвертельный перелом стегнової кістки ……………………14

3.2 Причини та класифікація…………..…………………………………17

3.3 Клінічна картина та діагностика……………………………..18

3.4 Перша допомога………………………………………………………………..19

3.5 Скелетне витяження при переломі стегна……………………20

3.6 Оперативне лікування…………………………………………………...…21

4. Діафізарні переломи кісток гомілки…………………………............22

4.1 Причини………………………………………………………………….………23

4.2 Клінічна картина та діагностика…………………….………23

4.3 Лікування………………………………………………………………….……….24

5. Висновок…………………………………………………………...………………….26

6. Література………………………………………………..…………………………….27

Вступ

Переломи - це порушення анатомічної цілісності кістки, викликане механічним впливом, з пошкодженням навколишніх тканин та порушенням функції пошкодженого сегмента тіла. Переломи, що є наслідком патологічного процесу в кістках (пухлини, остеомієліт, туберкульоз) називають патологічними.

Якщо кістка пошкоджена з утворенням уламків, виникають оскольчатые переломи. При утворенні великої кількості дрібних уламків перелом називається роздробленим. Під впливом зовнішньої сили та наступної тяги м'язів більшість переломів супроводжується зміщенням уламків. Вони можуть зміщуватися за шириною, довжиною, під кутом, по периферії. При незначній силі травмуючого агентів уламки можуть утримуватися окістям і не зміщуватися - піднакостичні переломи. У кістках, що мають губчасту будову (хребет, кістка п'яти, епіфізи довгих трубчастих кісток), при травмі відбувається взаємне впровадження зламаних трабекул і виникає компресійний перелом.

При механічних пошкодженнях залежно від їх обсягу розрізняють ізольовані (перелом однієї кістки), множинні (кілька кісток), поєднані переломи (перелом та пошкодження іншого органу). Якщо виникла травма внаслідок дії двох і більше видів агентів, що ушкоджують, то її називають комбінованою. Прикладом комбінованої травми то, можливо перелом будь-якої кістки і відмороження стопи, тобто. дія механічного та термічного факторів.

Діагноз перелому ставиться на основі відносних (біль, припухлість, деформація, порушення функції) та абсолютних (патологічна рухливість, крепітація) ознак. Висновок про наявність та характер перелому отримують за рентгенограмою. Лікування переломів складається з відновлення анатомічної цілісності зламаної кістки та функції пошкодженого сегмента.

Вирішення цих завдань досягається:

1) раннім та точним зіставленням уламків;

2) міцною фіксацією репонованих уламків до повного їх зрощення;

3) створення хорошого кровопостачання області перелому;

4) сучасним функціональним лікуванням потерпілого. Для лікування захворювань та пошкоджень опорно-рухового апарату існують два основні методи: консервативний та оперативний. Незважаючи на розвиток хірургічних методів лікування та травматології, консервативні способи до останнього часу є основними. При консервативному методі лікування виділяють два основні моменти: фіксацію та витягування. Засобами фіксації можуть бути гіпсові пов'язки, різні шини, апарати та ін. Правильно накладена гіпсова пов'язка добре утримує зіставлені уламки та забезпечує іммобілізацію пошкодженої кінцівки. Для досягнення нерухомості та спокою пошкодженої кінцівки гіпсова пов'язка фіксує два або три довколишні суглоби. Все різноманіття гіпсових пов'язок поділяють на гіпсові лонгети та циркулярні пов'язки. Циркулярні пов'язки можуть бути закінченими та мостоподібними.

Довгі трубчасті кістки.

При дії тупих твердих предметів у поперечному напрямку ці кістки руйнуються з утворенням уламків, але можуть виникати й безкільчасті переломи (рис).

Опірність довгих трубчастих кісток по відношенню до зовнішнього впливу неоднакова і від багатьох чинників (виду кістки, напрями удару, статі, віку тощо. буд.). Так, наприклад, для діафіза стегнової кістки руйнівна енергія при ударі становить 140-170 Дж, при крученні-150-180 Дж, руйнівне навантаження при згині - 3000-4000 Н.
Кістка міцніше на стиск, ніж на розтягнення, тому при згинанні кістка буде руйнуватися в точці найбільшого розтягування, тобто на опуклій стороні. Тріщина, що утворилася, поширюється до увігнутої сторони, яка в більшості випадків є місцем зовнішнього впливу. Таким чином, перелом формується та поширюється у напрямку, зворотному напрямку зовнішнього впливу. У зоні стиснення кістки тріщина часто роздвоюється, формуючи своєрідний трикутний (у профіль) уламок. У початковій частині лінія перелому по відношенню до діафізу розташовується у поперечному напрямку. На бічних від місця удару сторонах краю перелому відходять кортикальні тріщини. У зоні стискування кістки поверхня зламу завжди крупнозубчаста, у зоні розтягування - дрібнозерниста.
Подібні на вигляд переломи, але різні по локалізації виникають при неоднакових механізмах травми (Наприклад, згинання діафіза довгої трубчастої кістки при поперечному тиску, згинання при одному защемленому кінці, згинання при поздовжньому впливі). При цьому потрібне різне зовнішнє зусилля (найменше - при згинанні кістки з защемленим епіфізом, найбільше - при поздовжньому впливі). При крученні формуються гвинтоподібні переломи.
Якщо (подумки) відновити перпендикуляр до гвинтоподібного відрізка лінії перелому, можна визначити, у якому напрямі відбувалася ротація. Умови виникнення діафізарних переломів довгих трубчастих кісток. а - поперечний згин (удар тупим предметом у поперечному напрямку); б - вигин від поздовжнього впливу; в - удар під гострим кутом; г - вигин при одному фіксованому епіфізі; д – ротація.

Переломи довгих трубчастих кісток в тому самому місці можуть формуватися за різних умов зовнішнього впливу (наприклад, переломи в області хірургічної шийки плеча). Аналіз особливостей поверхні зламу допомагає правильно орієнтуватися у механізмах травми (табл.).

Таблиця. Морфологічні ознаки діафізарних переломів довгих трубчастих кісток при деформації вигину
Ознака	Характеристика ознаки
на боці стиснення	на боці розтягування	на бічній стороні
Контур краю перелому	У вигляді різко ламаної лінії, орієнтованої косо-поперечно до поздовжньої осі кістки	У вигляді дрібнозубчастої або рівної лінії, розташованої в поперечному напрямку до поздовжньої осі кістки	У вигляді ламаної лінії, косо розташованої до поздовжньої осі кістки. Роздвоюється у випадках оскольчастих переломів
Тріщини	Рідко подовжні кортикальні	відсутні	Дугоподібно відходять від краю перелому. Можуть переходити в поздовжні тріщини кортикального шару
Уламки	Найчастіше ромбоподібні (у профіль трикутні)	відсутні	Іноді дрібні, напівмісячної форми
Поверхня зламу	Великозубчаста	Дрібнозерниста	Зубчаста
Площина зламу	Коса по відношенню до поверхні кістки		Перпендикулярна до поверхні кістки
Ступінь зіставлення уламків	Зіставлення неповне. Дефект краю зламу (від фарбування до формування уламків)	Зіставлення повне, без дефекту маси кісткової речовини	Зіставлення повне. Можливе фарбування у вигляді невеликих трикутних або напівмісячних дефектів

Вплив значної сили вздовж кістки може спричинити вбиті переломи (наприклад, при падінні з висоти на ноги). При великій еластичності кісток (у дітей) у цих умовах у метаепіфізарних відділах виникають кортикальні валикоподібні спучування кісткової речовини без порушення цілості кістки.

2.Класифікація переломів по АТ.

Класифікація переломів довгих трубчастих кісток (AO/ASIF).

Існують класифікації переломів, такі як класифікація за Капланом (1968), класифікація за C.S. Neer (1970).

В даний час у багатьох країн світу прийнята класифікація, запропонована M. Muller (AO/ASIF 1993 р.), оскільки вона поділяє переломи в залежності від морфологічної характеристики кожного сегмента на типи, групи та підгрупи, так само ця класифікація універсальна (оскільки використовується травматологами в всьому світі, як для постановки діагнозу, так і для друкованих праць у різних міжнародних виданнях), вона прямо показує тип перелому та тактику подальшого лікування (Мюллер М.Є. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Віллінгер).

Фундаментальним принципом універсальної класифікації переломів АТ/ASIF є поділ переломів всіх сегментів кісток на три типи та їх подальший підрозділ на три групи та їх підгрупи, а також розподіл їх за зростаючою лінією тяжкості відповідно до морфології перелому, складності лікування та прогнозу. Який тип?.. Яка група?... Яка підгрупа?.. Ці три питання та три можливі відповіді на кожне із питань і є ключем до класифікації. Ці три типи називаються: А, В, С. Кожен тип поділений на три групи: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким чином, існує 9 груп. Оскільки кожна група потім поділяється на 3 підгрупи, що позначаються числами. 1, .2, .3, існує 27 підгруп для кожного сегмента. Ці підгрупи представляють три характерні види перелому кожної групи. Кольори зелений, помаранчевий і червоний, а також темніший колір стрілок вказують на збільшення тяжкості: А1 позначає найпростіший перелом із кращим прогнозом, а СЗ – найскладніший перелом із поганим прогнозом.

Анатомічна локалізація Вона визначається двома номерами, одним для кістки та одним для її сегменту. Довгі кістки, ліктьова і променева кістка, а також великогомілкова і малогомілкова кістки приймаються за одну кістку. Тому ми маємо 4 довгі кістки:

1 = плечова

3 = стегнова

4 == великогомілкова/малогомілкова.

Сегменти кістки.

Кожна довга кістка поділяється на три сегменти: проксимальний, діафізарний та дистальний сегмент. Човниковий сегмент є винятком і класифікується, як четвертий сегмент великогомілкової/малогомілкової кістки. Сегменти позначаються номерами: 1 = проксимальний, 2 = центральний, 3 = дистальний сегмент. Величина проксимального та дистального сегментів довгих кісток визначаються квадратом, кожна сторона якого відповідає широкій частині епіфіза кістки. До того, як перелом буде віднесений до того чи іншого сегмента, необхідно визначити передусім його центр. У разі перелому локалізація його центру очевидна. При клиноподібному переломі його центр розташований на рівні найширшої частини клину. При складному переломі

центр його можна визначити лише після репозиції. Будь-який перелом, що супроводжується усуненням ділянки суглобової поверхні, класифікується як внутрішньосуглобовий перелом. Якщо перелом без усунення представлений щілиною, що досягає суглобової поверхні, він класифікується як метафізарний або діафізарний, залежно від локалізації його центру.

За класифікацією AO/ASIF усі діафізарні переломи діляться

на 3 типи на підставі наявності контакту між двома уламками

після репозиції:

А (0простий перелом) - контакт > 90%, В (клиноподібний перелом) - є деякий контакт, С (складний перелом-контакт відсутня. Простий перелом (тип А) - одиночна циркулярна лінія перелому діафіза з малими осколками кортикалу, що становлять менше 10% кола кістки, якими можна знехтувати, так як вони не впливають на лікування і прогноз А1 - спіральний перелом, А2 - косий перелом, A3 - поперечний перелом Клиноподібний перелом (тип В) - оскольчатий перелом діафіза з одним і більше проміжними фрагментами, при якому після репозиції є деякий контакт між уламками, В1 - клиноподібний спіральний перелом, В2 - клиноподібний згинальний перелом, ВЗ - клиноподібний фрагментований перелом. між проксимальним та дистальним уламками, С1 – складний спіральний перелом, С2 – складний сегментарний перелом, СЗ – складний іррегулярний перелом. Переломи типу А є найпростішими ушкодженнями з найкращим прогнозом повного функціонального відновлення кінцівки. Переломи типу С – найбільш складні ушкодження з поганим прогнозом. Ці переломи дають найбільшу кількість незрощень, хибних суглобів та стійких посттравматичних контрактур великих суглобів. Проксимальний та дистальний сегменти. Переломи проксимального і дистального сегментів є або позасуставними (тип А) або внутрішньосуглобовими. Внутрішньосуглобові переломи є або неповними суглобовими (тип В) або повними суглобовими (тип С). З урахуванням безлічі різних варіантів, які мають бути враховані при створенні класифікації відкритих або закритих переломів, ми об'єднали широко поширену класифікацію АТ для довгих кісток (Maurice E. Miiller et al. 1987) з класифікацією м'якотканих пошкоджень: I = INTEGUMENT = шкірний покрив, Closed Integument = закритий шкірний покрив; Open Integument = відкритий шкірний покрив; МТ = Muscles, Tendon = ушкодження підлягають м'язів і сухожилля.

класифікація діафізарних переломів за АТ

32 – Стегнова кістка – діафіз

А= Простий перелом

1. подвертельна зона

2. середня зона

3. дистальна зона

А2 Простий перелом, косий (>, = 30о)

1. подвертельна зона

2. середня зона

3. дистальна зона -

А3 Простий перелом, поперечний (< 30о)

1. подвертельна зона

2. середня зона

3. дистальна зона

В=Клиноподібний перелом

В1 Клиноподібний перелом, спіральний клин.

1. подвертельна зона

2. середня зона

3. дистальна зона

В2 Клиноподібний перелом, згинальний клин

1. подвертельна зона

2. середня зона

3. дистальна зона

В3 Клиноподібний перелом, фрагментований клин

1. подвертельна зона

2. середня зона

3. дистальна зона

С=Складний перелом

1. два проміжні фрагменти

2. три проміжні фрагменти

3. більше трьох проміжних фрагментів

С2 Складний перелом, сегментарний фрагмент

1. один проміжний сегментарний фрагмент

2. один проміжний сегментарний фрагмент і додатковий клиноподібний (і) фрагмент (и)

3. два проміжні сегментарні фрагменти

С3 Складний перелом, багатооскольчастий

1. два або три проміжні фрагменти

2. обмежене роздроблення (< 5см)

3. інтенсивне роздроблення (>, = 5см)

42 – великогомілкова/ малогомілкова кістка – діафіз

А=Простий перелом

А1 Простий перелом, спіральний

1. малогомілкова інтактна

А2 Простий перелом, косий (>, = 30о)

1. малогомілкова інтактна

2. малогомілкова зламана на іншому рівні

3. малогомілкова зламана на тому ж рівні

А3 Простий перелом, поперечний (< 30о)

1. малогомілкова інтактна

2. малогомілкова зламана на іншому рівні

3. малогомілкова зламана на тому ж рівні

В=Клиноподібний перелом

В1 Простий перелом, спіральний клин

1. малогомілкова інтактна

2. малогомілкова зламана на іншому рівні

3. малогомілкова зламана на тому ж рівні

В2 Простий перелом, згинальний клин

1. малогомілкова інтактна

2. малогомілкова зламана на іншому рівні

3. малогомілкова зламана на тому ж рівні

В3 Простий перелом, фрагментований клин

1. малогомілкова інтактна

2. малогомілкова зламана на іншому рівні

3. малогомілкова зламана на тому ж рівні

С=Складний перелом

С1 Складний перелом, спіральний

Антидепресанти. Класифікація. Фармакодинаміка. Показання до призначення. Побічні ефекти та ускладнення при застосуванні.

Антиретровірусні та протигерпетичні засоби: класифікація, механізми дії, застосування, побічні ефекти.

Арнайи машаттати қашаулар.

лекція №

з військової травматології та ортопедії

на тему: «Діафізарні переломи кісток гомілки»

для клінічних ординаторів, слухачів І та VI факультетів

	Навчальні питання	Час, хв.
		90 хв. (2ч.)
	Вступ
	Термінологія, класифікація, етіологія
	Діагностика переломів кісток гомілки
	Методи лікування переломів кісток гомілки
	Реабілітаційне лікування та питання ВВК
	Висновок

ЛІТЕРАТУРА

а) Використана під час підготовки тексту лекції:

1. Голяховський В., Френкель В. - Посібник з чрескостному остеосинтезу методом Ілізарова. М., вид. БІНОМ, 1999р.

2. Ковтун В.В. співавт.- До питання організації лікування постраждалих з відкритими переломами трубчастих кісток. «Стан та перспективи розвитку військової травматології та ортопедії». СПб, МОРСАР АВ. 1999р.

3. Ковтун В.В. співавт.- Перспективи розвитку методу чрескостного остеосинтезу в лікуванні переломів довгих кісток, їх наслідків та ускладнень у військовослужбовців РВСН. «Стан та перспективи розвитку військової травматології та ортопедії». СПб, МОРСАР АВ. 1999р.

4. Мурильов В.Ю. співавт.- застосування модифікованого стрижня Кюнчера для остеосинтезу діафізарних переломів гомілки у хворих з політравмою. «Сучасні технології та перспективи розвитку військової травматології та ортопедії. Матеріали конференції". СПб. МОРСАР АВ, 2000р.

5. Мурильов В.Ю. співавт.- Функціонально-стабільний остеосинтез при лікуванні діафізарних переломів стегна та гомілки. «Стан та перспективи розвитку військової травматології та ортопедії». СПб, МОРСАР АВ. 1999р.

6. Сувалян А.Г., М'якоту С.С.- Лікування сегментарних переломів великогомілкової кістки методом закритого блокуючого остеосинтезу. «Стан та перспективи розвитку військової травматології та ортопедії». СПб, МОРСАР АВ. 1999р.

7. Ткаченко С.С. Військова травматологія та ортопедія.Л-д. 1985.

8. Мюллер М.Є., Альговер М., Шнайдер Р., Віллінгер Х. - Посібник з внутрішнього остеосинтезу. Springer-Verlag, AdMorginem, М. 1996.

9. Хомутов В.П. Сучасні уявлення про кістковий остеосинтез при лікуванні переломів кісток. Стан та перспективи розвитку військової травматології та ортопедії, С-Пб, Мерсар А.В.,1999.

НАГЛЯДНІ ПОСІБНИКИ

1. Мультимедійна презентація

ТЕХНІЧНІ ЗАСОБИ НАВЧАННЯ

1. Комп'ютер, програмне та мультимедійне забезпечення.

ВСТУП

Лікування постраждалих із переломами кісток гомілки продовжує залишатися актуальною проблемою сучасної травматології та ортопедії.

За даними кафедри Військової травматології та ортопедії Військово-медичної академії закриті переломи кісток гомілки зустрічаються у 37,3 % серед усіх закритих переломів, відкриті невогнепальні – у 16,7 % та вогнепальні – у 10,2 % (Ткаченко С. С., 1985 ).

Гвинтоподібні переломи є найбільш поширеними і становлять у середньому 40% від числа інших видів переломів кісток гомілки. Зі всіх відкритих діафізарних переломів кісток подібні переломи гомілки стоять на першому місці і становлять до 35%.

Неухильне зростання кількості постраждалих цієї категорії відзначено з середини XX століття та зумовлене розвитком швидкісного транспорту, а також появою інших високоенергетичних травмуючих факторів.

Незважаючи на застосування сучасних методів лікування переломів кісток гомілки, частота порушення консолідації великогомілкової кістки, складаючи за даними різних авторів від 23% до 54,8% від загальної частоти переломів з уповільненою консолідацією (Лебедєв А.А., 1986; Циткін І.М. , 1986; Ревенко П.Є., 1986; Гайдуков В.М., 1995). Також висока частота розвитку посттравматичного та післяопераційного остеомієліту великогомілкової кістки. Невипадково сумний досвід багатьох поколінь ортопедів зберігає відоме висловлювання: « Усі кістки людського тіла заповнені кістковим мозком, а великогомілкова кістка - «чорною невдячністю».

Найбільш позитивних результатів при лікуванні цієї категорії постраждалих досягають у лікувальних закладах, у яких показання та методи лікування систематизовані та стандартизовані, а рівень підготовки травматологів відповідає цим стандартам.

ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ.

КЛАСИФІКАЦІЯ АТ/ASIFПЕРЕЛОМІВ ДІАФІЗУ КІСТОК ГОЛЕНІ.

4- вказівка ​​кістки (великогомілкова/малогомілкова кістка).

2-діафіз.

А = Простий перелом

А1 Простий перелом, спіральний

1 малогомілкова інтактна

А2 Простий перелом, косий (> 30гр.)

1 малогомілкова інтактна

2 малогомілкова зламана на іншому рівні

3 малогомілкові зламана на цьому ж рівні

А3 Простий перелом, поперечний (> 30гр.)

1 малогомілкова інтактна

2 малогомілкова зламана на іншому рівні

3 малогомілкові зламана на цьому ж рівні

В = Клиноподібний перелом

В1 Простий перелом, спіральний клин

1 малогомілкова інтактна

2 малогомілкова зламана на іншому рівні

3 малогомілкові зламана на цьому ж рівні

В2 Простий перелом, згинальний клин

1 малогомілкова інтактна

2 малогомілкова зламана на іншому рівні

3 малогомілкові зламана на цьому ж рівні

В3 Простий перелом, фрагментований клин

1 малогомілкова інтактна

2 малогомілкова зламана на іншому рівні

3 малогомілкові зламана на цьому ж рівні

С = Складний перелом

С1 Складний перелом, спіральний

1 два проміжні фрагменти

2 три проміжні фрагменти

3 більше трьох проміжних фрагментів

С2 Складний перелом, сегментарний

1 один проміжний сегментарний фрагмент

2 один проміжний сегментарний та додатковий(е) клиноподібний(і) фрагмент(и)

3 два проміжні сегментарні фрагменти

С3 Складний перелом, багатооскольчастий

1 два або три проміжні фрагменти

2 обмежене роздроблення (<4см.)

3 виражене роздроблення (> 4см.)

Переломи гомілки характеризуються такими особливостями:

Серед причин відкритих переломів виділяють:

Авто- та залізничні пригоди 46,6%

Виробничі травми 33,7%

Спортивні 11,1%

Побутові 7,6%

За механізмом травми:

Пряма травма 37,4%

Непряма травма 21,7%

Поєднання прямої та непрямої 14,6%

Нез'ясований механізм 26,5%

У структурі бойової травми, за даними В.М.Шаповалов, А.К.Дулаєв, П.А.Іванов,- вогнепальні переломи кісток гомілки відзначаються у 30,9% з усіх поранених і 2,4% з переломами обох кісток гомілки.

За даними НДІБВ ім. Скліфосовські переломи діафіза кісток гомілки становлять до 14% від усіх травм опорно-рухового апарату; тимчасова непрацездатність становить від 3 – 4 до 9 – 10 місяців.

Переломи у середній третині становлять 55,75%; у нижній – 38,9%; у верхній – 4,5%; подвійні – 0,9%.

Гвинтоподібні переломи є найбільш поширеними і становлять у середньому 40% від числа інших видів переломів кісток гомілки.

Зі всіх відкритих діафізарних переломів кісток подібні переломи гомілки стоять на першому місці і становлять до 35%. Найбільш небезпечними через можливість гнійних ускладнень відкриті переломи нижньої третини гомілки.

Провідне значення в лікуванні постраждалих з відкритими переломами гомілки надають загоєнню ран м'яких тканин, оскільки це означає ліквідацію небезпеки інфекції.

Розрізняють 4 види ран при відкритих переломах:

Рани з малою зоною ушкодження, краї яких можна ушити без натягу;

Рани із середньою зоною пошкодження, відшаруванням м'яких тканин, коли для закриття уламків потрібні розрізи, що послаблюють;

Розмозжені рани великою зоною пошкодження і великим відшаруванням м'яких тканин, лікування яких неможливе без пересадки шкіри;

Рани з масивним ушкодженням м'яких тканин, магістральних судин, нервів, що загрожують життєздатності кінцівки, травматичні ампутації.

Вид наданої допомоги при надходженні постраждалих із відкритими переломами до стаціонару:

Первинна хірургічна обробка 56%;

Гіпсова іммобілізація 21%;

Скелетне витягування 23%;

Остеосинтез 15%;

Первинна ампутація складає 4,5%.

Первинна хірургічна обробка полягає у видаленні з рани нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл та забруднень.

Зміщення уламків при діафізарних переломах досягає 80% випадків, уламки вправляються насилу, а після вправлення нерідко настає їх повторне зміщення.

На думку АТ, переломи краще оперувати негайно, ще до виникнення первинного набряку. Гематому можна видалити, а фрагменти перелому поки вільно переміщаються, так що можлива мінімальна девіталізація уламків. Висічення нежиттєздатних тканин та повне видалення гематоми є більш складним завданням при виконанні відстроченої операції, що призводить до ризику залишення більшого за обсягом живильного середовища для бактерій. У разі екстреної операції великогомілкової кістки слід з «любов'ю» ставитися до шкіри по її передній поверхні. Якщо виникають якісь сумніви щодо її життєздатності після контузії, то операція має бути відкладена до відновлення мікроциркуляції в контуженому шкірному покриві, що займає 6-10 днів. Якщо внутрішня фіксація протипоказана через поганий стан м'яких тканин, то рання стабілізація перелому може бути виконана зовнішньою фіксацією як тимчасове або остаточне вирішення цієї проблеми.

У проксимальній третині поперечні та косі переломи вимагають спеціальної фіксації з урахуванням дуже довгого важеля. Стягуючі шурупи необхідно вводити між основними фрагментами, переважно через пластину, яка фіксована до кортикального шару в кожному з головних фрагментів у шести, як мінімум, точках. Пластина, що має функцію стяжки, повинна бути розташована по передньому гребеню великогомілкової кістки для нейтралізації згинальних в сагітальній площині сил. Торзійні (скручують) сили приводять, як правило, до двофрагментарних переломів. Лінії зламу нахилені приблизно на 45 0 по відношенню до довгої осі та їх кінці з'єднуються ззаду під прямим кутом. Фіксація таких переломів лише шурупами не є достатньою, тому переважно поєднання фіксації шурупами та нейтралізаційною пластиною. Відносним показанням для ізольованої фіксації шурупами є довгі спіральні переломи, коли їх довжина в 3-4 рази перевищує діаметр кістки. На думку R.Szyszkowitz, пластина повинна розташовуватися по медіальній поверхні великогомілкової кістки, а показанням до накладання її з латеральної сторони служать:

ушкодження навколишніх м'яких тканин з медіального боку;

Псевдоартрози великогомілкової кістки з варусною деформацією;

Дорзомедіальний торзійний клиноподібний фрагмент;

Маленькі чи множинні медіальні фрагменти.

За наявності великої кількості фрагментів збільшується кількість ускладнень і автори рекомендують у разі консервативне лікування чи закриті маніпуляції і зовнішня фіксація.

Сегментарні (багатоповерхові) переломи мають один або кілька фрагментів, що включають в себе все коло діафізарної трубки.

При простих сегментарних переломах (42-Б3 класифікації АО/ASIF) використання пластин дозволяє створювати аксіальну компресію кожного перелому незалежно від інших. Фрагменти необхідно точно репонувати з мінімального доступу для запобігання небажаній деваскуляризації.

При застосуванні інтрамедулярного цвяха він повинен бути фіксований блокуючими болтами для забезпечення ротаційної стабільності та запобігання укороченню. Цінним альтернативним методом, особливо при незадовільному стані навколишніх м'яких тканин або можливих ускладнень (посттромботичний синдром), є використання сагіттального двотрубчастого зовнішнього фіксатора або унілатерального двоплощинного (V-подібного) зовнішнього фіксатора.

Наявність зони багатооскольчатого перелому діафіза (42-С3 по АО-АSIF) робить реконструкцію його кортикального шару дуже складною і може бути використаний одно- або двоплощинний (V-подібний) унілатеральний зовнішній фіксатор. Може бути показана первинна чи вторинна пластика губчастою кісткою. Відкрита репозиція може бути полегшена застосуванням дистрактора, що призводить до «падіння на місце» фрагментів без додаткової девіталізації, операцію необхідно доповнювати пластикою губчастої кістки. Застосування третинно-трубчастої пластини з фіксацією зламаної малогомілкової кістки значною мірою збільшує стабільність. Альтернативою автори вважають використання блокованого цвяха без розсвердлювання.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика переломів обох кісток гомілки або тільки великогомілкової не становить труднощів. Великогомілкова кістка на всьому протязі по передньовнутрішньої поверхні покрита шкірою без м'язів і легко може бути пальпована. При пальпації слід виявити локальну болючість, а при уважному огляді іноді можна визначити характер лінії перелому. У разі переломів обох кісток гомілки чітко визначаються деформація, крепітація, рухливість кісткових уламків.

Для уточнення діагнозу необхідно отримати рентгенівський знімок у двох проекціях. За наявності гвинтоподібного перелому великогомілкової кістки в нижній третині, слід перевірити стан малогомілкової кістки в середній і нижній третинах, і переконатися у відсутності перелому її, тому треба зробити рентгенограму всього сегмента гомілки.

Лікування діафізарних переломів обох кісток гомілки незалежно від локалізації немає принципових відмінностей, т.к. вони завжди супроводжуються зміщенням кісткових уламків і при надходженні хворого до стаціонару доцільно застосувати скелетне витягування.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ

Абсолютні свідченнядля оперативного лікування при переломах кісток гомілки наступні:

Супутні ушкодження судин та нервів;

Компартмент-синдром (синдром здавлення в замкнутому м'язовому ложі)

Переломи діафізу у пацієнтів з політравмою, які потребують інтенсивної терапії;

Усі складні відкриті переломи;

Нестабільні переломи з інтерпозицією м'язів, сухожиль або кісткових фрагментів;

Нестабільні переломи зі зміщенням основних фрагментів більш як на половину діафізу, особливо при неспіральних переломах;

Переломи з укороченням більше 1см;

Переломи, які лікували спочатку у закритий спосіб – при вторинному зміщенні;

Сегментарні переломи;

Переломи стегна або тяжкі пошкодження колінного або гомілковостопного суглобів з однойменного боку;

Варусна деформація, що перевищує 8гр. При ізольованих переломах великогомілкової кістки;

Косі короткі переломи за наявності зони роздроблення;

Напівротаційні переломи (Jahna and Wittich, 1985), особливо якщо дорзальне вістря дистального фрагмента зміщено взад.

На думку ряду авторів (І.М.Пічхадзе, С.Н.Хорошков, ЦІТО ім.Пріорова, м. Москва), показання для використання різних способів фіксації уламків повинні бути засновані на розробленій ними біомеханічній концепції фіксації, що дозволяє сказати, як цей спосіб буде реалізований стосовно кожного уламку зламаної кістки і забезпечується чи ні надійна фіксація уламка використовуваним фіксатором, визначити межу показань між існуючими способами лікування для кожного конкретного випадку перелому.

Асоціацією АТ 1958г. були сформульовані 4 основні принципу хірургічного лікуванняпереломів:

Рання оперативна анатомічна репозиція;

Атравматична хірургічна техніка;

Стабільна внутрішня фіксація;

Дуже рання активна мобілізація.

Впровадження в практику цих принципів зменшило частоту виникнення стійких функціональних порушень у пацієнтів, зменшив частоту розвитку наслідків та ускладнень травми та оперативної допомоги, таких як жирова емболія, легенева недостатність та поліорганна недостатність (Ruedi and Wolff-1975, Wolf et al.-197).

За даними М.Е.Мюллер із співавт. використання інтрамедулярного цвяха є кращим способом лікування закритих коротких косих і поперечних переломів середньої третини великогомілкової кістки. Блокувальні пристрої для інтрамедулярних цвяхів слід використовувати в тих випадках, коли переломи локалізовані в проксимальній або дистальній третині. Переломи діафіза великогомілкової кістки, не придатні для використання інтрамедулярного цвяха, автори рекомендують стабілізувати або поєднанням шурупів, що стягують, і нейтралізаційної пластини, або за допомогою зовнішнього фіксатора. Всі короткі косі переломи, при яких виникає необхідність накладання пластини, повинні бути додатково фіксовані стягуючим шурупом, введеним поперек площини перелому поза пластиною або, при можливості, через неї. У проксимальній третині поперечні.

ЦІЛІ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ.

Виділяють три показання до внутрішньої фіксації:

1. Тривала іммобілізація м'яких тканин, особливо поблизу суглобів, може призвести до розвитку хвороби перелому.

2. У випадках, коли в результаті перелому пошкоджено суглобові поверхні, виключно важливою є їх точна реконструкція. Будь-яка неконгруентність суглобових поверхонь призводить до появи області підвищеного навантаження і таким чином провокує розвиток посттравматичного артрозу.

3. Відновлення функції після деяких переломів довгих трубчастих кісток залежить від ранньої точної стабільної реконструкції, так і від ранньої мобілізації для попередження стійких розладів функції.

Необхідно наголосити, що метою лікування переломів є не тільки міцне зрощення, але, що не менш важливо, раннє та повне відновлення функції кінцівки (Schatzker and Tile 1987).

Операція при переломах обох кісток проводиться тільки на великогомілкової кістки, т.к. при відновленні її цілості малогомілкова кістка, як правило, зростається. Оперативне вправлення уламків без додаткової їх фіксації на етапі неприпустимо.

При діафізарних переломах кісток гомілки на відміну від переломів інших локалізацій остеосинтез великогомілкової кістки можна виконати всіма існуючими в даний час фіксаторами:

Екстрамедулярні (гвинти, болти, пластини);

Інтрамедулярні (стрижні, штифти);

Позаосередковими апаратами (Ілізарова, Калнберза, Волкова-Оганесяна та ін.).

Цьому сприяють простота оперативних доступів і відносна легкість вправлення кісткових уламків завдяки відсутності м'язового шару на передньовнутрішній поверхні великогомілкової кістки. Про переваги тієї чи іншої способу фіксації уламків говорити складно, т.к. при правильно проведеному остеосинтезі та відсутності післяопераційних ускладнень усі методи дозволяють відновити нормальну функцію гомілки не раніше 4 – 5 місяців.

ЕКСТРАМЕДУЛЯРНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Остеосинтез гвинтами, як самостійний вид остеосинтезу при діафізарних переломах кісток гомілки, зазвичай не застосовується в спеціалізованих клініках у зв'язку з тим, що в післяопераційному періоді вимагає застосування зовнішньої фіксації сегмента кінцівки гіпсовою пов'язкою, що подовжує період функціональної реабілітації суглобів. Він може бути використаний тільки при гвинтоподібних переломах з довгою лінією зламу завдяки своїй простоті, досягненню гарного зіставлення уламків та їх нерухомості з подальшою іммобілізацією кінцівки гіпсовою пов'язкою не менше 2х місяців.

Однак перевагу необхідно віддавати тому виду остеосинтезу, який є менш травматичним, зручним для пацієнта у післяопераційному періоді, дає можливість обійтися без зовнішньої гіпсової фіксації, почати раннє дозоване навантаження на кінцівку та забезпечити рух у великих суглобах. Екстрамедулярним видом остеосинтезу, що задовольняє цим умовам є остеосинтез пластинками.

За механізмом фіксації кісткових уламків у клінічній практиці відомо три основні види остеосинтезу пластинками: репозиційний (шунтуючий), стабільний (компресійний), пружнонапружений. У зв'язку з цим і всі відомі імплантати за своїми функціональними можливостями поділяють на три групи.

Емпірично запропоновані пластини Лейна, Ламботта, Шермана з'явилися розпіркою і, виконуючи роль репозиційної шини, не знайшли широкого застосування.

Остеосинтез за допомогою створених пізніше пластин з великим запасом міцності підвищив стійкість фіксації уламків, але з'явився, по суті, механічним шунтом. Клінічні та лабораторні дослідження показали витончення кортикального шару поблизу пластини внаслідок розширення каналів остеону. Це призводить до зниження міцності інтактної кісткової тканини та регенерату та є причиною розвитку процесів уповільненої консолідації та виникнення рефрактур після видалення пластини.

Вивчення зв'язку між механічним тиском по осі кістки та диференціюванням опорної тканини стало важливим етапом у розвитку кісткової фіксації та призвело до розробки компресійного остеосинтезу. Залежно від тривалості дії виділяють статичну або одномоментну компресію та динамічну, коли знерухомлення пластинкою не перешкоджає осьовому механічному навантаженню на торцеві поверхні кісткових уламків.

Сучасні імплантати для остеосинтезу накісткового дозволяють швидко і надійно знерухомити кісткові уламки при будь-яких видах переломів, у тому числі вогнепальних і відкритих. При виборі імплантату необхідно враховувати такі вимоги:

Стабільність внутрішньої фіксації;

Адекватність механічних імплантату та кістки;

Біологічність;

Технологічність експлуатації;

Можливість ранньої функціональної реабілітації.

Види використовуваних імплантатів, відповідність їх функціональним вимогам представлені у таблиці:

Функціональні вимоги	Імплантати
	репозиційні	стабільні	пружно-напружені
Ступінь жорсткості фіксації	Не достатня	Достатньо	Достатня, адекватна пружності кісток
Можливість компресії	Не забезпечує	Забезпечує	Забезпечує
Розташування гвинтів	Лінійне, одноплощинне	Лінійне, Двоплощинне	Багатоплощинне
Розподіл напруги		нерівне, до 60-70% на крайні гвинти	Рівномірне на всі гвинти
Пружна деформація кістки			Збережено
Можливість індукції потенціалів
Трофічні порушення тканин	Виражені		Обмежені
Функціональна реабілітація	Обмежена	Можлива	Поєднана з періодом консолідації

Особливої ​​уваги потребує техніка оперативного втручання, атравматичність оперативного доступу з мінімальним кістяком кісткових уламків на стороні розташування фіксатора. Важливе значення має техніка репозиції кісткових уламків та технологія фіксації пластини з урахуванням збереження кровопостачання м'яких тканин та кістки. Доцільно застосування непрямої репозиції у поєднанні з відкритою, шляхом простого витягування та зовнішнього утримання, що запобігає прямому маніпулюванню кістковими фрагментами та збереже їх кровопостачання.

При поперечних та близьких до них переломах фіксація пластиною здійснюється 6-8 гвинтами. При косих і гвинтоподібних переломах 1-2 гвинти проводяться перпендикулярно лінії перелому, що створює міжфрагментальну компресію і підвищує стабільність фіксації. При остеосинтезі оскольчатых переломів після адаптації кісткових фрагментів великі уламки за необхідності фіксуються додатковими гвинтами через пластину чи поза нею. При багатооскольчатих переломах для зменшення ймовірності порушення кровопостачання кісткових фрагментів фіксують тільки проксимальний та дистальний уламки, що дозволяє зберегти довжину кінцівки та правильної осі сегмента, виключає кутові та ротаційні деформації.

ІНТРАМЕДУЛЯРНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Біомеханічні принципи інтрамедулярного шинування обґрунтував у 1940 році Kuntscher, який впровадив методику остеосинтезу інтрамедулярним цвяхом. Шинування забезпечує лише відносну стабільність за відсутності міжфрагментарної компресії. У разі стабільних переломів воно дозволяє раннє навантаження вагою, що викликає осьову компресію між двома основними фрагментами перелому. Інтрамедулярний цвях є пристроєм, здатним нести навантаження, що дозволяє дещо розвантажити область перелому. Активне функціональне лікування, таким чином, можливе в більшості випадків. На початку 1950-х років Kuntscher також запровадив інтрамедулярне розсвердлювання. Це дозволило використовувати цвяхи, які точніше заповнювали діафізарну зону медулярного каналу, що призводило до поліпшення фіксації. Висунута Kuntscher концепція «Detensor», «Клямка», (1969) була попередником сучасних концепцій блокування цвяха, які значно розширили показання до застосування інтрамедулярного остеосинтезу. В даний час застосовується звичайна методика використання цвяха та методика застосування цвяха з блокуванням.

З анатомічних, біологічних, технічних причин інтрамедулярний цвях застосовують для остеосинтезу тільки стегнової та великогомілкової кісток. Оригінальний цвях для великогомілкової кістки був створений виходячи з концепції, що при використанні гнучкого цвяха можна не брати до уваги індивідуальний осьовий вигин медулярного каналу. Проте необхідність досягнення ротаційної стабільності невдовзі призвела до створення вигину Герцога – кута поблизу проксимального кута цвяха.

ПОЗАВОРУЖНІ АПАРАТИ ДЛЯ ФІКСАЦІЇ ПЕРЕЛОМІВ

Первинними показаннями зовнішньої фіксації при переломах кісток гомілки є стабілізація важких відкритих переломів. Інші показання включають первинну стабілізацію при руйнуванні кістки і м'яких тканин у більш травмованих пацієнтів, закриті переломи з поєднаним важким пошкодженням м'яких тканин (роздавлювання м'яких тканин, опіки, захворювання шкіри), важкі багатооскольчасті діафізарні переломи, тимчасова трансартикулярна стабілка та зв'язкового апарату. Зовнішні фіксатори мають унікальну здатність стабілізувати кістку і м'які тканини, перебуваючи на відстані від зони операції або пошкодження. У разі їх правильного накладання вони забезпечують вільний доступ до відповідних кісткових та м'якотканних структур для їх первинної обробки, а також для здійснення вторинних втручань, необхідних для відновлення цілісності кістки та функціонального стану м'якотканого покриву. Інтраопераційна травма судин. Живлять кістку та м'які тканини, при використанні зовнішньої фіксації мінімальна і тому ризик виникнення інфекції набагато нижчий, ніж при використанні методу внутрішньої фіксації.

На думку В.І.Стецула та співавт. показаннями для чрескостного остеосинтезу при переломах гомілки будуть:

Абсолютно всі відкриті переломи;

Вогнепальні, багатооскольчасті, множинні, нестримні переломи;

Гвинтоподібні переломи;

Навколосуглобові переломи.

Протипоказаннями будуть:

Порушення психіки та критичного ставлення до свого стану:

Вік менше 5-ти років:

Гостро гнійне запалення м'яких тканин сегмента.

При переломах гомілки метод чрескостного остеосинтезу застосовувався у 6,9% всіх оперативних втручань.

При множинних переломах з руйнуванням м'яких тканин необхідна наступна послідовність дій при чрескостном остеосинтезі:

Хірургічна обробка рани (туалет шкіри);

Витяг за кістку п'яти на операційному столі;

Накладання в області метафізів по три перехрещуються спиці;

Фіксація їх у кільцях;

Дистракція;

Накладення асептичної пов'язки.

Перевагами застосування позавогнищевого чрескостного остеосинтезу:

Кінцевість повністю доступна для огляду, контролю, догляду, ФТЛ, секвестр- та некретомій;

Кісткові уламки досить добре фіксовані та репоновані;

Фіксація може бути посилена проведенням додаткових спиць та опор.

За наявності дефекту кісткової тканини тактика буде відрізнятися залежно від його величини. Якщо дефект не більше 4 см, може бути використана компресія (7-8 днів) з подальшою дистракцією до відновлення довжини сегмента. При дефекті, що перевищує 4 см., або неможливості здійснення дистракції в зоні перелому, проводиться чрескостний білокальний синхронний остеосинтез компресійно-дистракційний. За наявності незначного дефекту м'яких тканин з великим кістковим, роблять зближення уламків за рахунок білокального послідовного компресійно-дистракційного остеосинтезу.

Спочатку зовнішній фіксатор використовували як первинну операцію для загоєння м'яких тканин, а внутрішню фіксацію виконували вдруге після вирішення проблем з м'якими тканинами. Тепер кількість вторинних операцій різко зменшилася, оскільки зовнішній фіксатор успішно використовують як первинної, так остаточної стабілізації у значної більшості випадків.

При важких відкритих переломах необхідно розглядати дві різні ситуації: прості, косі та спіральні переломи з важким ушкодженням м'яких тканин та складні переломи з важким ушкодженням м'яких тканин.

При простому зламі загоєння кістки відбувається через 3-4 місяці при використанні лише зовнішнього фіксатора. Один або два міжфрагментарні шурупи, нейтралізовані унілатеральним фіксатором, можуть прискорити загоєння кортикального шару. При важких переломах рекомендується вторинна аутогенна трансплантація губчастої речовини кістки.

Залишається певна кількість випадків, коли необхідна вторинна стабілізація. Якщо має місце адекватне утворення кісткової мозолі, то виявляється достатнім додаткове накладення гіпсової пов'язки і збільшення навантаження вагою тіла. У разі уповільненої консолідації після загоєння м'яких тканин показано внутрішню фіксацію цвяхом або пластиною. Ставлення до подібної вторинної операції все ще суперечливе. Питання про те, чи має вона бути виконана одразу або з відстрочкою 8-10 днів після видалення гвинтів Шанца. Це рішення цілком залежить стану м'яких тканин. Якщо фіксатор знаходиться на місці протягом менше 3-х тижнів і не було абсолютно ніяких ознак запалення, його видалення необхідно провести одночасно з виконанням внутрішньої фіксації. Якщо фіксатор був імплантований понад 3 тижні тому, його необхідно видалити, а кінцівку тимчасово стабілізувати в гіпсі на 8-10 днів, а потім, під прикриттям антибіотиків, виконати внутрішню фіксацію цвяхом або пластиною з мінімальним ризиком інфікування.

УСКЛАДНЕННЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

Основною перешкодою широкому застосуванню кісткового остеосинтезу при лікуванні переломів кісток є високий ризик гнійних ускладнень. У зв'язку з цим, з метою профілактики та лікування різних ускладнень після металоостеосинтезу переломів необхідне застосування патогенетично обґрунтованої терапії, яка передбачає застосування анестетиків, спазмалітиків, дезагрегантів, антикоагулянтів, антигістамінових препаратів, вітамінів, гормонів, ферментів та їх інгібіторів, , імуномодуляторів та форсованої дегідратації.

За дослідженнями низки авторів регіональна селективна інфузійна терапія підвищує життєздатність та репаративну активність тканин, покращує їхню трофіку, нормалізує венозний відтік. Швидке відновлення адекватного регіонарного кровотоку створює сприятливі умови для загоєння ран, скорочує кількість гнійних ускладнень, забезпечує оптимальні умови для репаративних процесів.

Найчастішими ускладненнями чрескостного остеосинтезу є гнійно-запальні процеси, що розвиваються в м'яких тканинах і кістках навколо фіксуючих спиць і стрижнів. Запалення м'яких тканин навколо спиць при остеосинтезі апаратами Ілізарова відмічено у 16,3% випадків. Найважчим ускладненням позавогнищевого остеосинтезу є «спицевий остеомієліт» (0,8 – 6,4% випадків за даними Попової Л.А., 1994р.). Іншим ускладненням є переломи стрижнів (до 1,9% за тими самими даними).

ВИСНОВОК

1. Діафізарні переломи кісток гомілки виникають у пацієнтів найбільш активного та працездатного контингенту населення, середній вік 20 - 40 років, з високими вимогами до якості життя.

2. Переломи гомілки характеризуються такими особливостями:

Частотою відкритих та інфікованих переломів у зв'язку з тим, що великогомілкова кістка лежить поверхнево, відразу ж під шкірою;

Тенденцією до повторних зсувів після спаду набряку, особливо при косих і гвинтоподібних переломах;

Серйозним порушенням функції за відсутності точного відновлення осі кінцівки, оскільки осі руху колінного та гомілковостопного суглобів паралельні;

Ясно вираженою деформацією за відсутності точного зіставлення уламків через близькість розташування великогомілкової кістки до шкіри;

Частотою випадків повільного зрощення уламків через недостатнє кровопостачання кістки;

Частотою незростання переломів за відсутності своєчасного діагностування уповільненого зростання та недостатньої іммобілізації;

Тенденцією до утворення набряків стопи та гомілки після зняття гіпсової пов'язки;

Тенденцією до утворення кігтевидних пальців за відсутності ранніх активних вправ.

3. Діагностика переломів не викликає труднощів у зв'язку з тим, що великогомілкова кістка знаходиться близько під шкірою і навіть без застосування спеціальних методів дослідження легко виявляється.

4.Основним методом лікування залишається хірургічний метод у зв'язку з високою частотою нестримних та невправних переломів та хорошими функціональними результатами після адекватно проведених оперативних втручань. Важливим принципом лікування хворих цієї категорії є «адекватність хірургічного лікування», що поєднує його радикальність та прагнення отримати найкращі функціональні результати.

Полковник медичної служби

А. Печкуров

Діагностика ізольованих переломів діафіза великогомілкової кістки не викликає труднощі. Видима деформація пошкодженого сегмента, порушення опороспроможності кінцівки та інші симптоми, характерні для діафізарних переломів будь-якої локалізації, дозволяють встановити діагноз до рентгенологічного дослідження. Рентгенограма гомілки дозволяє уточнити характер перелому.

Лікуванняізольованих переломів великогомілкової кістки без усунення уламків здійснюється циркулярною гіпсовою пов'язкою (рис. 83) протягом 2-4 місяців. При вираженому набряку гомілки розкривається доріжка по передній поверхні. Після спаду набряку пов'язка перетворюється на глуху циркулярну.

Ізольовані переломи великогомілкової кістки зі зміщенням лікують оперативно у зв'язку з тим, що вони відносяться до невправних через цілу малогомілкову кістку.

Переломи обох кісток гомілки зустрічаються значно частіше ізольованих. Механізм ушкодження може бути прямим та непрямим. Прямий механізм призводить до поперечних і осколкових переломів. Непрямий механізм (згинання, скручування) призводить до виникнення переломів з косою площиною зламу, спіральних, гвинтоподібних. Великогомілкова і малогомілкова кістки часто ламаються на різних рівнях. Усунення уламків залежить як від сили та напрями зовнішнього насильства, так і від дії м'язів, що прикріплюються до уламків.

Клінікаперелому чітка. Характерні симптоми діафізарних переломів будь-якої локалізації (біль, набряклість, порушення функції, деформація, крепітація, патологічна рухливість, анатомічне скорочення гомілки). Крім того, можливе лійкоподібне втягування (умбілікація) шкіри над місцем перелому, що говорить про інтерпозицію м'яких тканин. Рентгенограма у двох проекціях уточнює діагноз.

Виділяють такі групи переломів діафіза гомілки:

Переломи без усунення уламків великогомілкової кістки;

Переломи, що репонуються і легко ушкоджуються;

Переломи, що репонуються, але нестримні без додаткової тракції;

Нерепоновані переломи.

Г іпсовою пов'язкою лікують переломи без зміщення, а також переломи, що репонуються і легко утримуються.

Гіпсова пов'язка не попереджає вторинного усунення, тому вона повинна застосовуватися при косих і гвинтоподібних переломах. При переломах у верхній третині гомілки гіпсова пов'язка накладається від складки сідниць, при середній третині - від середини стегна до кінчиків пальців стопи. За наявності набряку гомілки гіпсову пов'язку розсікають по передній поверхні.

Лікування методом постійного скелетного витягу (рис.84) є основним при закритих переломах обох кісток гомілки будь-якої локалізації. Спиця для витягування проводиться або за надлодіжну область, або - за кістку п'яти. Нога укладається на шину Белера. Початковий вправляючий вантаж по осі гомілки - 10% від маси потерпілого. Потім по контрольній рентгенограмі, яка виготовляється не раніше ніж через 24-48 годин, підбирають індивідуальний вантаж. Тривалість постільного режиму – 4 тижні. Достовірним клінічним критерієм достатності терміну лікування є відсутність патологічної рухливості в зоні перелому, що є показанням для чергового рентгенологічного дослідження місця перелому. Після демонтажу скелетного витягу кінцівку фіксують гонитною гіпсовою пов'язкою на 2-3 місяці. Працездатність відновлюється через 4-6 місяців із дня травми.

Оперативне лікування закритих діафізарних переломів показано при інтерпозиції м'яких тканин у зоні перелому, відкритих та ускладнених переломах, нерепонованих переломах. При переломах діафізів обох кісток проводять остеосинтез тільки великогомілкової кістки.

Підшкірний розрив ахілового сухожилля.

Розрив ахіллового сухожилля частіше виникає у осіб з дегенеративною зміною сухожилля внаслідок мікротравм. Розрив сухожилля відбувається при стрибку на шкарпетки з надмірною напругою литкового м'яза.

Клініка. У момент травми хворий відчуває тріск та різкий біль, це супроводжується ослабленням чи відсутністю підошовного згинання стопи. При пальпації виявляється діастаз між кінцями пошкодженого сухожилля.

Лікуванняпереважно оперативне. При здоровому сухожиллі можливе накладення тільки сухожильного шва. При дегенеративному зміні його проводять пластику власними тканинами В.А. Чернавському, при цьому зі здорової частини проксимального фрагмента сухожилля викроюється шматок, перекидається через наявний дефект і підшивають до дистального фрагменту. Після операції нога фіксується циркулярною гіпсовою пов'язкою від середньої третини стегна до кінчиків пальців стопи під кутом згинання в колінному суглобі 5°, а стопа - під максимальним кутом згинання підошви терміном 4-5 тижнів. Потім гіпсова пов'язка змінюється, стопа встановлюється під кутом 0, іммобілізація продовжується протягом 4-5 тижнів. Після цього пов'язку знімають і приступають до відновного лікування - ЛФК, масаж, електрофорез з трилоном Б, елетростимуляція м'яза гомілки та ін.

Переломи кісточок

З найчастіші переломи нижньої кінцівки - це різні пошкодження гомілковостопного суглоба, що виникають здебільшого під час ожеледиці. Залежно від механізму травми розрізняють в основному два типи пошкоджень та їх комбінації: I. пронаціональні переломи кісточок; 2. супінаційні переломи кісточок.

Пронаціональні переломивиникають при насильницькому та надмірному повороті стопи назовні (пронація). При цьому за рахунок натягу внутрішньої бічної (дельтовидної) зв'язки гомілковостопного суглоба може відбутися її розрив або відрив у місці її прикріплення до верхівки кісточки, або повний відрив внутрішньої кісточки на рівні щілини гомілковостопного суглоба. Лінія перелому у своїй, зазвичай, горизонтальна. Якщо травмуюча сила продовжує діяти, то таранна кістка, втративши стабільність, зміщується в простір між гомілковими кістками. Надалі, упираючись у зовнішню кісточку, вона може призвести до розриву дистального міжгомілкового синдесмозу або відриву його від великогомілкової кістки з кістковим фрагментом. Потім блок таранної кістки упирається в малогомілкову кістку і призводить до її перелому на 5-7 см вище гомілковостопного суглоба. Внаслідок чого виникає вивих або підвивих стопи назовні. У деяких випадках дистальний міжгомілковий синдесмоз може не пошкоджуватися. У цих випадках відбувається відрив зовнішньої кісточки на рівні щілини гомілковостопного суглоба і стопа зміщується назовні.

Супінаційні переломивиникають при надмірному насильстві на гомілковостопний суглоб у стані супінації стопи, тобто. повороту стопи досередини. При цьому за рахунок напруги зовнішньої бічної зв'язки відбувається її розрив або відрив від місця прикріплення у верхівки зовнішньої кісточки, або її перелом. Після чого, якщо зовнішнє насильство продовжує діяти, таранна кістка зміщується досередини, призводячи до виникнення вертикального чи косого перелому внутрішньої кісточки з підвивихом стопи досередини (рис. 86).

Якщо в момент травми при пронації або супінації стопа була в положенні згинання підошви, то при цьому може статися відрив заднього краю великогомілкової кістки, а при тильному згинанні стопи (п'яткова стопа) - відрив переднього краю великогомілкової кістки.

клініка.Хворі скаржаться на біль у пошкодженому суглобі, втрату опороздатності пошкодженої ноги, неможливість самостійної ходьби. При огляді виявляється деформація гомілковостопного суглоба, обумовлена ​​гемартрозом та зміщенням стопи, болі при пальпації в місці перелому кісточок, обмеження активних та пасивних рухів.

Діагноз уточнює рентгенологічне обстеження у двох проекціях. На рентгенограмі пронаціональне пошкодження характеризується зміщенням стопи назовні, збільшенням діастазу між гомілковими кістками, горизонтальним переломом внутрішньої кісточки на рівні щілини суглоба.

Супінаційний перелом характеризується усуненням стопи досередини, вертикальним або косим переломом внутрішньої кісточки. Міжгомілковий синдесмоз, як правило, не пошкоджується.

Лікування. Перша лікарська допомога при пошкодженнях гомілковостопного суглоба полягає у знеболюванні та фіксації пошкодженої кінцівки транспортними шинами по задній та бокових поверхнях гомілки від колінного суглоба з фіксацією стопи.

Основний метод лікування – консервативний.

При ізольованих переломах однієї з кісточок без усунення або підшкірному ушкодженні зв'язок лікування проводять у глибокій задній гіпсовій шині від колінного суглоба до кінчиків пальців протягом 3-4 тижнів.

При переломах зі зміщенням показано одномоментне вправлення під місцевим або загальним знеболенням. При пронаційних переломах здійснюється тракція за стопу і п'яту при випрямленій кінцівці, потім стопу зміщують досередини, а відірвану внутрішню кісточку кзади і адаптують її з великогомілкової кісткою, п'яту супінірують, гомілку і стопу фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою до верхньої третини голе. При супинаційних переломах спочатку здійснюється тракція по осі кінцівки, вправляють відірвану внутрішню кісточку разом з фрагментом великогомілкової кістки і стопу фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою в середньофізіологічному положенні. При переломі заднього краю стопі надається положення тильного згинання під кутом 10-20. При переломі переднього краю фіксація здійснюється в положенні згинання підошви під кутом 10-20.

У всіх випадках у гіпсовій пов'язці розкривається "доріжка" над гомілковостопним суглобом, щоб уникнути здавлення кінцівки (рис.87). Хворий має бути госпіталізований для подальшого спостереження.

Контрольні рентгенограми в гіпсовій пов'язці роблять відразу після вправлення і через 6-7 днів (після спаду набряку). Після цього пов'язка моделюється (стискається з боків) і перетворюється на циркулярну строком на 2-2,5 місяці, залежно від тяжкості перелому.

Оперативного лікування піддаються відкриті переломи, при безуспішній дворазової репозиції, появі вторинного змішування в гіпсовій пов'язці. Фіксація переломів кісточок проводиться різними металевими фіксаторами. Вид зовнішньої іммобілізації в післяопераційному періоді та її терміни такі самі, як і при переломах зі зміщенням. Відновлення працездатності у хворих настає через 3-4 місяці.

Переломи кісток стопи.

До них відносяться переломи таранної кістки (ізольовані переломи заднього відростка, шийки і тіла), кістки п'яти (крайові, компресійні), човноподібної, кубоподібної, клиноподібної кісток, переломи плеснових кісток і фаланг пальців.

Серед усіх переломів кісток стопи найчастіше виникають переломи п'яткової та плюсневих кісток.

Причини пошкоджень пов'язаніяк зпрямий, і з непрямої травмою. Зовнішнє насильство діє безпосередньо на кістку при падінні тяжкості, нерідко переломи кісток п'яти і тарани відбуваються при падінні з висоти з приземленням в положенні стоячи. При такому механізмі травми необхідно особливу увагу зосередити не тільки на діагностиці ушкоджень стопи, але обов'язково обстежити хребет, оскільки можливі його переломи компресійні.

Клінічнопереломи кісток стопи супроводжуються болями (особливо при переломах кісток п'яти, вони дуже інтенсивні), порушенням опороспроможності, посиленням болю при русі, синцем, деформацією і порушенням звичайних контурів стопи. Уточнити діагноз дозволить рентгенограма.

Перша допомога така ж, як при ушкодженнях гомілковостопного суглоба. Лікування переважно консервативне. При переломах без усунення гомілку і стопу фіксують глибокої задньої гіпсовою шиною. При переломах зі зміщенням проводять при показаннях - одномоментне вправлення з наступною фіксацією пов'язкою гіпсу. фіксації спицями Кіршнера, а при переломі кістки п'яти зі зміщенням - скелетне витягання або вправлення і фіксація за допомогою компресійно-дистракційних апаратів.

Діафізарні переломи становлять близько 30% загальної кількості переломів кісток гомілки.

Серед діафізарних переломів кісток гомілки переважають переломи обох кісток. Ізольовані переломи великогомілкової кістки спостерігаються дещо рідше, особливо рідко відзначаються переломи малогомілкової кістки. При діафізарних переломах кісток гомілки найчастіше зустрічаються усунення уламків по ширині, потім усунення по довжині, під кутом і, нарешті, навколо своєї осі.

У числі зміщень по ширині переважають зміщення дистального уламку назад і назовні. Неусувне усунення уламків по ширині несприятливо впливає протягом процесу зрощення перелому. При зсуві уламків по ширині на півтора площі поперечного перерізу кістки відзначається уповільнення терміну консолідації уламків, а більш значні зсуви, що порушують контакт між уламками, можуть спричиняти незрощення перелому.

Усунення уламків по довжині порівняно рідко перевищують 1,5-2 см, проте усунення їх все ж таки необхідне для досягнення гарного зрощення уламків і відновлення функціональної довжини кінцівки. Неусунені зміщення під кутом, відкритим допереду, уможливлюють навантаження пошкодженої кінцівки лише за умови рекурвації колінного суглоба. Неусунені зміщення під кутом, відкритим назовні, зумовлюють надмірне навантаження внутрішнього краю стопи, чим сприяють розвитку плоскостопості.

Не менш несприятливими є також усунення уламків навколо своєї осі.

Симптоми

Ступінь та характер деформації при діафізарних переломах кісток гомілки залежать від особливостей усунення уламків. При уважному огляді кінцівки вдається відзначити кутове викривлення осі гомілки, ротацію її дистального відділу.

Найбільш постійними ознаками діафізарних переломів кісток гомілки слід визнати локальну болючість і неможливість опори на пошкоджену ногу, які набувають особливо важливого значення при ізольованих переломах великогомілкової кістки та переломах обох кісток гомілки без зміщення. Для ізольованих переломів малогомілкової кістки найбільш характерною ознакою є локальна болючість по ходу малогомілкової кістки. Опорна функція та функція суміжних суглобів при цих переломах можуть бути порушені.

З інших ознак діафізарних переломів кісток гомілки слід відзначити припухлість, підвищення місцевої температури, швидка поява синця, виникнення яких пов'язане з поверхневим розташуванням кісток гомілки. Досить часто при діафізарних переломах кісток гомілки спостерігається утворення пухирів у зв'язку з різким порушенням лімфообігу і кровообігу в кінцівки.

Прогноз діафізарних переломів кісток гомілки значною мірою залежить від віку хворого: зрощення переломів: у дітей відбувається значно швидше, ніж у дорослих. Термін консолідації переломів обох кісток гомілки більш тривалий, ніж переломів великогомілкової і особливо малогомілкової кістки. Велике значення для зрощення переломів має також ступінь ушкодження навколишніх тканин, особливо періосту.

При вправленні діафізарних переломів кісток гомілки найбільша увага приділяється усуненню зсувів уламків під кутом і навколо своєї осі, які найбільше позначаються на функції кінцівки. При усуненні зміщення уламків по ширині передбачається створення гарного контакту між уламками, що необхідно для нормального перебігу процесу регенерації кісткової тканини.

Вправлення діафізарних переломів кісток гомілки досягається різними методами. Найчастіше застосовується одномоментне ручне вправлення, показанням якого служать свіжі поперечні переломи, свіжі косі, гвинтоподібні і многооскольчатые переломи, що не супроводжуються значним зміщенням по довжині, переломи зі зміщенням під кутом і всі переломи кісток гомілки у дітей.

Ручне одномоментне вправлення виробляють під місцевим знеболенням, для чого область перелому вводять 20-30 мл 1% розчину новокаїну. Хворого укладають на стіл у положенні на спині. Пошкодженої кінцівки надають напівзігнуте положення, для забезпечення якого під стегно підкладають клиноподібну підставку. Перший помічник захоплює правою рукою п'яту та прилеглу частину ахіллового сухожилля, а лівою – тил стопи; другий помічник фіксує обома руками область колінного суглоба. Здійснюючи тягу та протитягу, помічники поступово усувають зміщення по довжині, що встановлюється порівняльним виміром довжини гомілки. Після цього перший помічник, надаючи стопі правильне положення, усуває усунення уламків навколо осі шляхом тиску та протитиску кистями рук у зустрічному напрямку. Лікар усуває також зміщення під кутом; для цього він створює упор рукою в область вершини викривлення при одночасному відхиленні дистального відділу гомілки в однойменну сторону.

Для утримання уламків у вправленому положенні накладають гіпсову пов'язку. При діафізарних переломах кісток гомілки фіксацію уламків найдоцільніше здійснювати U-подібною гіпсовою пов'язкою до колінного суглоба (переломи в нижній і середній третині гомілки) або циркулярною безпідкладковою пов'язкою до середньої третини стегна, якщо є перелом кістки у верхній третині.

Якщо одномоментне вправлення не вдається, показано застосування скелетного витягування.

Скелетна тяга здійснюється за допомогою клеми за кісточки гомілки або спиці, введеної в кістку п'яти або в нижній метафіз великогомілкової кістки. Гомілка укладають на ортопедичну подушку або металеву шину при згинанні колінного суглоба під кутом 150°. Початковий вантаж 3 кг збільшують поступово протягом перших 2-3 днів до 5-8 кг. Після усунення зсуву уламків по довжині усувають зсув по ширині і під кутом за допомогою бічних вправляючих петель, що забезпечують поступовий і дуже щадний вплив на область перелому.

Після досягнення вправлення за допомогою постійного скелетного витягу вантаж на скелетній тязі поступово зменшують до 3 кг. На цьому рівні його залишають до первинної консолідації (3-4 тижні), потім, не знімаючи скелетної тяги, накладають гіпсову пов'язку. Спицю видаляють, коли затвердіє гіпсова пов'язка. При накладенні циркулярної безпідстилкової гіпсової пов'язки рекомендується вгіпсовувати стремено і дозволяти ходьбу з навантаженням на кінцівку.

При використанні U-подібної гіпсової пов'язки спочатку накладають гіпсовий пласт по бокових поверхнях гомілки від суглобової щілини колінного суглоба по зовнішній поверхні, огинаючи поверхню підошвенної стопи, до суглобової щілини колінного суглоба по внутрішній поверхні. Гіпсові кільця розташовують з урахуванням рівня перелому для того, щоб одне з кілець добре охоплювало область перелому. Після накладання гіпсової пов'язки хворому призначають постільний режим та підвищене положення для пошкодженої кінцівки. Слід звертати увагу на щільність прилягання пов'язки. При наростанні набряку чи опаді його роблять зміну 1-2 кілець чи всіх трьох.

В останні роки значний інтерес приваблює оперативний метод лікування переломів, який поряд з абсолютними показаннями застосовується нині також за відносними показаннями. До абсолютних показань для оперативного лікування діафізарних переломів кісток гомілки відноситься інтерпозиція м'яких тканин і неефективність інших методів вправлення. До відносних показань слід віднести косі і гвинтоподібні переломи, при яких оперативним шляхом легше досягається точне анатомічне зіставлення уламків і забезпечуються умови для найбільш раннього функціонального навантаження пошкодженої кінцівки. Відкрите вправлення при діафізарних переломах гомілки доцільно поєднувати з остеосинтезом великогомілкової кістки.

Остеосинтез великогомілкової кістки здійснюється за допомогою кісткового трансплантата, металевих пластин (К. М. Клімова, Н. В. Новікова), металевого стрижня або дроту.

Враховуючи анатомо-фізіологічні особливості великогомілкової кістки, найбільш простим і щадним методом остеосинтезу цієї кістки слід визнати накладання дротяних кругових швів, які забезпечують утримання уламків у вправленому положенні до настання зрощення.

Щоб уникнути здавлення судин окістя круговим дротяним швом, його слід накладати із застосуванням 2 поздовжніх прокладок із гомокості по Новаченку.

Після цього пошкоджену гомілку доцільно фіксувати гіпсовою пов'язкою з метою профілактики можливих кутових зсувів у зв'язку з активною ранньою функціональною терапією. Припиняється фіксація лише після того, коли хворий почне повністю навантажувати пошкоджену кінцівку: у середньому через місяць при ізольованих переломах малогомілкової кістки та через 3-4 місяці при ізольованих переломах великогомілкової кістки та переломах обох кісток гомілки.

Після зняття гіпсової пов'язки хворому призначають теплі водні ванни, лікувальну гімнастику та масаж. За наявності виражених залишкових явищ після перелому (обмеження рухів у гомілковостопному суглобі, атрофія м'яких тканин, набряклість) призначають енергійніші теплові процедури аж до грязелікування.

Залежно від термінів зрощення переломів встановлюють терміни непрацездатності хворих. При ізольованих переломах малогомілкової кістки термін непрацездатності хворих дорівнює 5 тижням, при ізольованих переломах великогомілкової кістки та при переломах обох кісток гомілки - 3-4 місяцях. Особи, що займаються важкою фізичною працею, після перелому великогомілкової кістки або обох кісток гомілки приступають до роботи на 2-3 тижні пізніше зазначеного терміну.

Вся інформація розміщена на сайті має ознайомлювальний характер і не є керівництвом до дії. Перед застосуванням будь-яких ліків та методів лікування необхідно обов'язково проконсультуватися з лікарем. Адміністрація ресурсу сайт не несе відповідальності за використання матеріалів, розміщених на сайті.

Кістка стегна є найбільшою трубчастою кісткою скелета. М'язова маса навколо неї, також найбільша масивна з усіх груп. Перелом діафізу стегнової кістки, що часто відбувається зі зміщенням. Це зрозуміло спеціальним м'язовим кріпленням. Кістка стегна схожа на циліндр, що згинається вперед та назовні. Кожна людина має різні особливості будови тіла, що впливає на розміри цього вигину.

Можливі причини

Зламати стегнову кістку, може лише надмірна травмуюча сила, що носить механічний характер. Вона може бути прямою, або непрямою.

При прямий, активний вплив припадає саме на стегновий відділ. Це може спровокувати осколкові, подвійні або поперечні переломи діафіза.

Яким він буде, залежить від діаметра та форми предмета, що завдав травми, а також тривалості впливу їм на область стегна. При непрямому впливі травму отримує проксимальний і дистальний вигин кістки стегна.

Переломи діафіза стегна найчастіше зустрічаються у пацієнтів молодшої вікової категорії: діти, підлітки та молоді люди.

Причинами таких ушкоджень можуть стати:

• прямий чи непрямий удар;
• падіння;
• здавлення;
• неприродна ротація кінцівки;
• згинання кістки;
• вогнепальне поранення;
• аварія;
• спортивні травми.

Подібні переломи небезпечні своїми наслідками, тому що ціна багатьох із них зачіпає життя людини. Внаслідок пошкодження стегна можуть торкатися нервові пучки, великі кровоносні судини, м'язові зв'язки.

Найбільш небезпечними наслідками є:

• зміна довжини та форми кінцівки, і, як результат, кульгавість;
• значна втрата крові;
• травматичний шок;
• порушення чутливості кінцівки;
• порушення рухової спроможності;
• жирова емболія;
• застійна пневмонія.

Як бачимо, при переломах стегна не виключається настання інвалідності і навіть смерті.

Локалізація та види

Переломи стегнової кістки відбуваються будь-якому рівні фрагмента. Тому переломи заведено класифікувати.

Класифікація переломів стегна по АТ

Переломи проксимального відділу стегнової кістки (переломи верхньої третини стегна). Діафізарні переломи стегна (переломи середньої третини стегнової кістки, що включають перелом діафіза стегна). Перелом дистального відділу стегнової кістки (ушкодження нижньої третини кістки).

За механізмом травмування розрізняють:

1. Перелом стегна зі зміщенням.
2. Відкритий перелом стегна.
3. Закриті переломи стегнової кістки.
4. Атипові переломи стегнової кістки.
5. Оскольчатий перелом стегна.
6. Субкапітальні переломи стегнової кістки.
7. Патологічні переломи стегна.
8. Гіперпротезивні переломи стегнової кістки.
9. Періпротезивні переломи стегна.
10. Імпресійні переломи.
11. Компресійні переломи.
12. Латеральні переломи.

1. Переломи проксимального відділу стегнової кістки з поперечною лінією слома.2. Косі осколкові переломи стегнової кістки.3. Гвинтоподібні переломи.

Переломи верхнього кінця стегнової кістки

Подвертельний перелом

Стегнова кістка при підвертальному зламі часто травмується у молодих людей. Пошкодження трапляється через сильний удар або падіння. У цьому розрізняють спіральні, оскольчатые переломи. Клінічні прояви характеризуються болем і припухлістю у місці кульшового суглоба. Також біль може бути у верхньому відділі стегнової кістки.

Надають першу невідкладну допомогу необхідно швидко. Вона полягає в іммобілізації кінцівки із використанням шини.

Також показано використання аналгетиків, льоду для усунення болю та зменшення набряку. При підвертальному зламі можливі серйозні ускладнення у вигляді можливого венозного тромбозу у пацієнтів з емболією.

Також може розвинутись остеомієліт після перенесеної операції. Іноді уламки у цьому відділі не зростаються, що завдають безліч незручностей та призводять до паралізації кінцівки.

Міжвертельний перелом

Це позакапсульне деформування кістки стегна. Зазвичай такі ушкодження трапляються у людей 66–76 років. Жінки із патологією стикаються частіше.

Діафізарний перелом можна класифікувати в залежності від того, на якому рівні було травмовано кісткову тканину. Кожен вид має свої характеристики, які фахівці беруть до уваги, вибираючи методику відновлення пошкодженої кістки.

Різновиди діафізарного перелому:

1. Пошкодження верхньої третини діафізу. Така травма сідничних, і клубово-поперекових м'язів призводить до просування проксимального уламку назовні. Паралельно з цим процесом, що приводять м'язи рухають всередину і вгору уламок, що знаходиться далі від центру;
2. Травма середньої третини діафізу. Такий різновид перелому призводить до усунення центрального проксимального кінця кістки назовні, а дистального - всередину. Якщо кістка буде зламана на межі середньої та нижньої третин, то зміщення кісткових кінців відбувається навпаки;
3. Пошкодження нижньої третини діафізу. Цей різновид перелому небезпечний тим, що підвищується ймовірність стискання пучка судин і нервів, а також травми артерії, яка знаходиться під коліном, при скороченні литкового м'яза. Така картина призводить до усунення кісткового уламку.

Переломами діафізу femur вважаються ушкодження кісткової тканини на ділянці від подвертельной зверху і до надмищелкової зони знизу. По суті, це тіло стегна, його пряма ділянка.

Переломи діафізу класифікуються на такі види:

• верхньої, середньої та нижньої третини;
• поперечні, косі, гвинтоподібні;
• відкриті та закриті;
• оскольчасті;
• подвійні;
• клиноподібні, сегментарні, мультифрагментарні;
• неповні;
• прості та складні;
• поєднані травми;
• зі зміщення та без.

Найчастіше уламки femur піддаються зміщенню, що може спровокувати супутні ушкодження тканин. Визначити точне розташування та тип перелому, а також ступінь його тяжкості та стратегію подальшого лікування може лише лікар. У будь-якому випадку необхідно якнайшвидше звернутися за професійною медичною допомогою.

Симптоми

Перелом стегнової кістки завжди викликає нестерпний біль, позбутися якого можна тільки за допомогою лікарських препаратів. Симптоми при переломі стегнової кістки проявляються по-різному.

При пошкодженні шийки стегнової кістки ознаками перелому є біль у тазі, а також в області паху. Як тільки людина намагається зробити будь-який рух, біль посилюється.

Також є набряк тканин на місці травмування. Синці при цьому не відзначаються.

При травмуванні вертальної області стегна клінічні прояви характеризуються сильним болем, який неможливо терпіти. При спробах пропальпувати ногу, біль стає нестерпним.

Також для цього виду пошкодження характерні припухлість та крововилив у суглобовий мішок.

При пошкодженні тіла та нижній частині стегна часто діагностується зміщення. Лікування таких ушкоджень тривале. При цьому можна бачити, що одна нога коротша за іншу. Відкриті переломи супроводжуються сильною крововтратою.

Діафізарний перелом стегнової кістки, характерна така супутня симптоматика:

• гострі болючі відчуття;
• присутність набряків у районі поразки;
• спостерігається велика крововтрата внаслідок крововиливу;
• проблеми із руховою активністю;
• гемартроз;
• деформація кінцівки;
• проблеми при спробах піднятися на травмовану ногу, наголосити на ній.

Поява гострого болю, особливо при відкритому переломі діафізу, може спровокувати шок.

Потерпілий стає блідим, у нього знижується тиск, частіше пульс.

Зі зсувом

Перелом діафіза зі усуненням визначити не складно. У потерпілого присутня така симптоматика:

• надмірна болючість, яка стає яскраво вираженою при промацуванні;
• втрата рухової активності та деформація травмованої ноги;
• дистальна область ноги ротується назовні;
• поява при пальпації патологічної рухливості у районі стегна.

При травмуванні нижньої третини потрібно звернути увагу на колір шкірних покрив ступні, халяви, а також вести контроль показників пульсу в районі артерій під коліном і з тильного боку стопи вимірювати температуру.

Негайно звернутися до лікаря потрібно, якщо шкіра стала блідою, пульс у перерахованих районах перестав промацуватися, біль стає нестерпним, ступні і пальці перестають відчувати, не рухаються.

Без усунення і піднадкісткові переломи

Коли відсутня зсув, або людина отримала перелом надкісткового, провести діагностику без допомоги кваліфікованого лікаря складно. Потерпілий не може повноцінно рухати травмованою ногою, відчуває яскраво виражені болі під час промацування або спроби натиснути на п'яту.

Відрізнити діафізарний перелом кістки стегна від звичайного забитого місця в тому, що після забиття болючі відчуття присутні тільки в області удару, а при переломі - віддають у всьому стегні. Остаточна діагностика діафізарних переломів проводиться шляхом рентгенівського обстеження.

Щоб визначити наявність пошкодження стегна при подібної локалізації, людині необов'язково володіти професійними знаннями і навичками. Діагностувати діафізарний перелом досить легко завдяки прояву специфічних ознак.

Клінічна діагностика діафізарних переломів стегнової кістки зі зміщенням праці не становить.

Відзначаються біль, втрата активної функції та деформація кінцівки, ротація дистальної частини кінцівки назовні так, що зовнішній край стопи лежить на ліжку.

Пальпація викликає різке загострення болю на висоті деформації та патологічну рухливість дома деформації.

При переломах у нижній третині необхідно звертати увагу на колір шкіри стопи, гомілки, перевіряти наявність пульсу на підколінній артерії, тильній артерії стопи, температуру дістальних ділянок кінцівки.

Блідість шкірного покриву, відсутність пульсу на тильній артерії стопи та підколінної артерії, різкий біль, що наростає в дистальних ділянках кінцівки, а пізніше – порушення чутливості зі втратою рухів стоїш, пальців, вказує на порушення кровообігу, тобто на пошкодження підколінної артерії.

Діагностика

Переломи стегнової кістки дуже небезпечні. Фахівець проводить огляд та опитування потерпілого.

Під час огляду лікар звертає увагу до ознаки перелому. Виділяють абсолютні (виявлена ​​деформація стегна, крепітація кісток, рухливість ноги порушена, одна нога коротша за іншу) та відносні (болючі відчуття в місце зламу, симптом осьового навантаження, гематома на місці травми, порушення функції ноги), виходячи з яких лікар визначається з виглядом діагностування.

При переломі діафіза стегнової кістки інформативними методами діагностики, що дозволяють визначити наявність перелому, є рентгенівські знімки. Рентгенограму виконують у двох проекціях. Також може бути призначена КТ та МРТ.

Лікування

Перелом стегнової кістки потребує невідкладної допомоги та кваліфікованого лікування. Терапія ушкодження визначається тяжкістю травмування. Тому переломи стегна без усунення лікуються консервативним методом. Метою лікування ушкодження стегна є зіставлення зміщених уламків, а також їх фіксація та подальша реабілітація.

При закритих переломах без усунення місце ушкодження знеболюють, потім накладають гіпсову лонгету (бандаж, кокситну пов'язку). Якщо відбулося усунення, рана відкрита, виконують футлярну блокаду. Як знеболювальний при переломі стегна використовують розчин Новокаїну.

Лікування переломів стегнової кістки зі зміщенням потребує репозиції уламків і, найчастіше, оперативного втручання, під час якого проводять зіставлення зміщених фрагментів. Так як лікувати зламане стегно консервативним способом часто не вдається через численні пошкодження.

Це саме стосується і внутрішньосуглобових переломів дистального відділу стегнової кістки. При цьому можуть призначити скелетне витягування, після чого носіння гіпсу.

Постановка діагнозу. Перші 2 місяці проводять скелетне витягування при переломі стегнової кістки. Проведення масажу у вказаний період. Після витяжки показано ходьбу на милицях. Через чотири місяці милиці прибирають, і хворому потрібно вчитися ходити самостійно. Через шість місяців, якщо лікування успішне, пацієнт відновлює втрачені функції ноги.

Але якщо цього не сталося, і травма потребує негайного оперативного втручання, проводять операцію із фіксацією уламків.

Відбувся перелом стегнової кістки зі зміщенням та пошкодженням судин та тканин. Відбувся закритий осколковий перелом, який ускладнений ізольованою кровотечею в ділянку суглобового мішка. Консервативне лікування перелому стегнової кістки не дало позитивного результату або кісткові фрагменти при цьому зросли неправильно.

Залежно від того, був отриманий закритий перелом діафізу, або відкритий, а також від району його локалізації, наявності усунення та інших можливих ускладнень, визначають, яке лікування буде максимально ефективним. Курсова терапія підбирається індивідуально кожному за пацієнта, спираючись на результати діагностичних процедур, проведених раніше.

Без усунення

Найчастіше, за таких переломів діафіза, фахівці використовують консервативні методи лікування. Іммобілізація кінцівки, яка травмована, проводиться обов'язково. Для цього використовують гіпсову пов'язку. Терапія триває в середньому два-два з половиною місяці. Точні терміни індивідуальні, і залежить від багатьох чинників.

Переломи з поперечною та зазубреною поперечною площиною

Такий перелом діафізу стегна лікують за допомогою консервативної терапії. Кісткові уламки з'єднують вручну, після іммобілізувавши ногу.

Якщо є деякі супутні захворювання, або потерпілий вже похилого віку, довгий знерухомлення кінцівки може завдати шкоди. Ним проводиться процедура остеосинтезу переломів діафізу, із застосуванням апаратів фіксації ззовні.

Найчастіше лікарі вважають за краще проводити репозицію з використанням внутрішньокісткового цвяха. Вона проводиться з мінімальним втручанням, проте показники її результативності досить високі.

Зі зсувом уламків

Діафізарна травма стегнової кістки, отримана зі зміщенням, відноситься до серйозних клінічних випадків. Репозиція протипоказана при косих та гвинтових ушкодженнях, а також нестачі впровадження м'яких тканин між кістками. Такі травми лікують, використовуючи скелетне витягнення. Фахівці можуть порекомендувати застосування спеціальних апаратів, які фіксують кінцівку ззовні.

Зі зсувом та інтерпозицією

Терапія таких переломів діафіза проводиться з допомогою хірургічного втручання. Хірурги вручну проводять зіставлення уламків кісток, після чого застосовують методи внутрішньокісткового остеосинтезу, або використовують пластину, яку встановлюють на дистальний фрагмент, після чого проводять репозицію.

Остеосинтез проводять за допомогою спеціальних стрижнів, з розсвердлюванням каналу або без, з проксимальним і дистальним блокуванням. Виконання закритого остеосинтезу при діафізарних травмах кістки стегна може вимагати більше часу, ніж у ситуації з відкритим остеосинтезом.

Для запобігання негативним наслідкам необхідно якнайшвидше доставити постраждалого до лікарні. Діагностика проводиться травматологом за допомогою огляду та промацування пошкодженої кінцівки. Для більш точного визначення типу та ступеня складності перелому призначається рентгенологічне обстеження, а деяких випадках – і томографія.

Такі травми потребують тривалого комплексного лікування. Консервативна терапія застосовується у тих випадках, коли стан здоров'я пацієнта не дозволяє проводити хірургічні втручання або при нескладних ушкодженнях.

На перших етапах лікування за відсутності усунення, наприклад, при неповному переломі, накладається гіпсова пов'язка. Якщо є зміщення, відновлення правильної форми і довжини кінцівки потрібно скелетне витягування.

Його суть полягає у фіксації спеціальними спицями уламка стегна, частіше в області над виростком і бугристості великогомілкової кістки. Кінцівка укладається на шину Белера, а до фіксаторів підводяться обтяжувачі. У середньому їх вага становить 8 – 12 кг.

У міру зрощування кістки можна скорочувати силу протидії м'язів кінцівки, зменшуючи вагу вантажу. Через кілька тижнів пацієнта переводять на шкірне витягування та надягають на ногу ортез або гіпсову пов'язку.

Також протягом курсу лікування пацієнту призначається прийом знеболювальних та протизапальних препаратів, антибіотиків та вітамінів. Точний перелік медикаментів призначається лікарем.

Хірургічні методи

Оскільки перелом діафіза часто супроводжується ускладненнями і зміщеннями, може знадобитися проведення операції. Метою хірургічного втручання є остеосинтез з паралельним відновленням цілісності судин та м'яких тканин.

Для з'єднання діафізарних фрагментів можуть застосовуватися кісткові фіксатори (штифт, пластини, цвяхи та гвинти), а також зовнішні пристрої. Досить часто застосовується інтрамедулярний ретроградний метод остеосинтезу з внутрішньокістковим введенням штифта, який залишається назавжди в кінцівці пацієнта.

Його вбивають у заздалегідь підготовлений отвір у кістковомозковому каналі, а кінець з боку введення в ямку фіксується гвинтами.

Після завершення репозиції та остеосинтезу рану зашивають, з'єднуючи пошарово м'які тканини та судини. Додатково встановлюється дренаж мінімум на 1 добу. Подальше лікування проводиться у стаціонарі, доки стан пацієнта не стабілізується.

Діафізарні переломи стегнової кістки без зміщення та переломи на кшталт зеленої гілки у дітей лікують консервативно за допомогою іммобілізації кінцівки кокситною гіпсовою пов'язкою.

Переломи з поперечною та зазубрено-поперечною площиною

Такі переломи після закритого зіставлення уламків не мають тенденції до вторинного зміщення, лікують консервативно за допомогою одномоментного закритого зіставлення уламків та іммобілізації кокситної гіпсової пов'язки.

У постраждалих літнього віку, які у важкій гіпсовій пов'язці не в силах ходити за допомогою милиць, крім того, мають протипоказання для гіпсової іммобілізації внаслідок супутніх захворювань та змін у життєво важливих органах, методом вибору є остеосинтез за допомогою апаратів зовнішньої фіксації або малоінвазивний .

Переломи зі зміщенням уламків із несприятливою для закритої репозиції косою площиною та гвинтові за відсутності інтерпозиції м'яких тканин між уламками у постраждалих молодого віку лікують скелетним витяганням або апаратами зовнішньої фіксації.

Перша допомога

При діафізарному переломі кістки стегна, який постраждав, необхідно негайно надати першу допомогу, щоб все не закінчилося розривом або стисканням тканин, при відкритих переломах стегна. Насамперед, щоб усунути болі, людині можна дати болезаспокійливий медикаментозний препарат. Обов'язково потрібно, щоб він заспокоївся, постарався не рухатися.

Поки їде швидка медична допомога, якщо знеболюючий засіб не вплинув, і в людини почався шок, потрібно провести протишокову терапію. Головне при цьому – усунути біль, якщо людина перебуває у свідомості. Зменшити больовий синдром, набряклість і синці під покривами шкіри, допоможе крижана грілка, або холодний компрес. Їх прикладають до місця травми.

Коли швидка допомога вже приїхала, насамперед постраждалого акуратно кладуть на ноші, і переносять у реанімобіль. Там його роздягають, і внутрішньовенно вводять необхідні розчини в центральну, або периферичну вену.

Це допоможе зупинити рясну кровотечу, а також прохідність дихальних шляхів. Якщо людина важко дихає, можуть провести трахеотомію або забезпечити їй штучну вентиляцію легень.

За потреби можуть зробити масаж легень, якщо у потерпілого зупиняється серце.

Щоб не нашкодити людині, поки швидка допомога вестиме її до лікарні, проводиться іммобілізація пошкодженої кінцівки. Для цього використовують екстензійну шину, придатну для накладання в будь-яких умовах.

Найпопулярнішою вважається шина Дітеріхса. Попередньо під ногу кладуть дві метрові шини Крамера, пов'язані між собою.

Процедуру завершують, накладаючи ще одну шину Крамера навколо тазостегнового відділу.

Таким чином, вдається досягти максимальної фіксації, полегшити перевезення хворого.

Так як перелом діафіза стегна є небезпечною травмою, особливого значення набуває правильність та своєчасність надання першої допомоги. Грамотні дії здатні врятувати життя потерпілому.

Ускладнення перелому діафізу

Діафізарна травма стегнової кістки, якщо своєчасно не розпочати лікування та реабілітацію, можуть закінчитися появою безлічі ускладнень:

• некоректне зрощення кістки;
• стійка деформація ушкодженої ноги;
• проблеми з повноцінним функціонуванням кінцівки, можлива інвалідність.

Якщо терапія перелому проводилася хірургічним шляхом, наслідками можуть стати сепсис, тромбоз, проблеми з функціонуванням малогомілкового нерва.

Діафізарний перелом кістки стегна – небезпечна травма, внаслідок якої людина відчуває гострий біль, у нього порушується рухова активність кінцівки

Якщо своєчасно вирушити до лікаря, який проведе діагностику проблеми, підбере максимально ефективний варіант терапії, а також підкаже, як пройти реабілітацію, перелом повністю зросте.

Реабілітація та прогноз

Реабілітаційний період триває близько півроку. На початковому етапі необхідно приймати антибіотики та НПЗЗ знеболюючими. Рана щодня обробляється антисептиками. Перебуваючи у ліжку. Хворий має виконувати дихальні вправи для профілактики пневмонії.

Коли скелетне витягування буде завершено, а перелом консолідується, можна приступати до простих фізичних вправ і потроху вставати з ліжка. Додатково рекомендуються фізіопроцедури та масаж.

При успішному лікуванні та відновленні нога повністю відновить свої функції. Більше інформації про діафізарні переломи стегна ви можете отримати, подивившись відео у цій статті.

megan92 2 тижні тому

Підкажіть, хто як бореться із болем у суглобах? Моторошно болять коліна((П'ю знеболювальні, але розумію, що борюся зі слідством, а не з причиною...). Ніфіга не допомагають!

Дарья 2 тижні тому

Кілька років боролася зі своїми хворими суглобами, поки не прочитала цю статейку, якогось китайського лікаря. І вже давно забула про "невиліковні" суглоби. Ось такі справи

megan92 13 днів тому

Дар'я 12 днів тому

megan92, так я ж у першому своєму коменті написала) Ну продублюю, мені не складно, ловіть - посилання на статтю професора.

Соня 10 днів тому

А це не розлучення? Чому в Інтернеті продають так?

юлек26 10 днів тому

Соня, ви в якій країні живете?.. В інтернеті продають, бо магазини та аптеки ставлять свою націнку звірячу. До того ж, оплата тільки після отримання, тобто спочатку подивилися, перевірили і тільки потім заплатили. Та й в Інтернеті зараз усі продають - від одягу до телевізорів, меблів та машин

Відповідь Редакції 10 днів тому

Соня, привіт. Даний препарат для лікування суглобів дійсно не реалізується через аптечну мережу, щоб уникнути завищеної ціни. На сьогоднішній день замовити можна тільки на Офіційний сайт. Будьте здорові!

Соня 10 днів тому

Вибачаюсь, не помітила спочатку інформацію про післяплату. Тоді ладно! Все в порядку – точно, якщо оплата при отриманні. Величезне спасибі!!))

Margo 8 днів тому

А хтось пробував народні методи лікування суглобів? Бабуся таблеткам не довіряє, мучиться від болю бідна вже багато років.

Андрій Тиждень тому

Яких тільки народних засобів я не куштував, нічого не допомогло, тільки гірше стало...

Катерина Тиждень тому

Пробувала пити відвар з лаврового листа, ніякого толку, тільки шлунок зіпсувала собі!! Не вірю я більше в ці народні методи – повна нісенітниця!!

Марія 5 днів тому

Нещодавно дивилася передачу першим каналом, там теж про цю Федеральну програму боротьби з захворюваннями суглобівговорили. Її ще очолює якийсь відомий китайський професор. Кажуть, що знайшли спосіб назавжди вилікувати суглоби та спину, причому держава повністю фінансує лікування для кожного хворого